Historia Clínica General

1. Información del Paciente

Nombres Completos

Primer Apellido

Segundo Apellido

Tipo Identificación

Nro. Identificación

Sexo

Fecha de Nacimiento

Edad

Estado Civil

Tipo de Sangre

Seguro Médico

Dirección y Lugar de Residencia

Celular

E-Mail

Contacto de Emergencia

Nombre del Contacto

Teléfono

Fecha y motivo de última visita al odontólogo

Acompañante / Responsable

Nombre

Teléfono

Parentesco

2. Anamnesis

Motivo de consulta

Enfermedad actual

3. Antecedentes Médicos y Odontológicos

Marque únicamente si padece la condición (SI):

4. Observaciones Generales

Detalle los antecedentes marcados u otras observaciones (Según número)

5. Observaciones del Médico Tratante

Notas clínicas y diagnóstico profesional

6. Conformidad y Firma del Paciente

Firma del Paciente / Representante

Declaro que los datos suministrados son ciertos y autorizo a la Dra. Ambar Godoy a la apertura de mi Historia Clínica Odontológica.